曾倩教授治疗子宫内膜容受性不良经验擷菁

曾倩教授治疗子宫内膜容受性不良经验擷菁

曾倩教授治疗子宫内膜容受性不良经验擷菁

【摘 要】 子宫内膜容受不良是导致体外受精-胚胎移植妊娠率低的主要原因之一,良好的子宫内膜容受性对提高胚胎着床的成功率至关重要。曾倩教授采用辨证与辨病相结合,分期论治的诊疗思路治疗子宫内膜容受不良,以期为中医药治疗子宫内膜容受性不良提供参考。

【关键词】 外受精-胚胎移植;子宫内膜容受性不良;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2020)7-0067-03

子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎的能力,指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、浸入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态[1]。而在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗过程中,胚胎质量与子宫内膜容受性是决定能否妊娠的两大重要因素,而子宫内膜容受性低下占胚胎种植失败原因的2/3[2]。究其原因,有学者认为[3],促排卵药物的使用不仅影响卵子的发育,同时也影响内源性激素的平衡调节,从而干扰子宫内膜的正常发育与胚胎发育的同步性,降低子宫内膜的容受性,导致IVF种植率下降。曾倩教授师承卓启墀、杨家林、尤昭玲、谈勇等妇科大家,从事中医妇科临床工作三十余载,擅长中医药防治不孕症,在长期的临床实践中,在中医药治疗子宫内膜容受性不良方面积累了丰富的经验,独具特色,总结如下,以飨读者。

1 病因病机

中医学里并无“子宫内膜容受性不良”这一概念,现代医家将其归属于 “月经量少”“闭经”“不孕” “滑胎”等范畴。肾为先天之本,元气之根,主生殖,藏精气,肾精化血,满溢血海而天癸至,为天癸之源、冲任之本。女子生长发育受肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节,天癸的成熟泌至和衰竭均依赖肾中所藏精血之盛衰。《傅青主女科》提出“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”,可见肾的生理功能正常,所藏之精满溢、化血之源充足,胞宫得以濡养,易于摄精容物。曾倩教授认为子宫内膜及胚胎的发育皆赖精血的充养,若肾精匮乏,化血之源不足,胞宫失养,内膜失去生长发育之物质基础,从而导致胚胎着床失败。肝木为肾水之子,藏血,体阴而用阳,喜疏泄而畅调达,其疏泄功能的发挥有赖于阴血的滋养;肝气入于肾,肾水满溢,肝所藏之血方可正常疏泄,反之若肝所藏之血疏泄失常,则使子宫内膜容受性下降而不能育胎。且肝为全身气机之枢纽,能促进精、气血、津液的正常运行输布,然“气为血之帅,血为气之母”,若肝失疏泄,致气机不畅,使血滞为瘀,中医学认为,女子以血为本,血气贵在流畅。《针灸甲乙经·妇人杂病》载:“女子绝子,衃血在内不下,关元主之”,最早提出了血瘀能导致不孕,因此,曾倩教授认为肾虚肝郁血瘀是本病的基本病机,治疗是以补肾为基本治疗大法,兼顾疏肝活血,调理冲任二脉气血。

2 治疗

2.1 辨证与辨病结合 曾倩教授认为临床最常见的影响子宫内膜容受性的疾病分如下几类:输卵管因素、排卵障碍性疾病、子宫发育异常及占位性病变、促排卵药物的影响等,若此时单一采用中药治疗往往难达治疗效果,因此临证时讲究辨证与辨病相结合,如中重度宫腔粘连(IUA),治疗可先行宫腔镜下粘连分离术,术后辅以中药预防再次出现宫腔粘连及时修复内膜。宫腔粘连的发生与妊娠或非妊娠子宫损伤如人流、诊断性刮宫等,使内膜基底层受损、炎症感染有关[4]。宫腔操作使瘀血留滞胞宫,加之患者先天禀赋不足,抵御外邪能力下降致使湿热之邪乘虚而入与瘀血搏结而致此病,据此曾倩教授认为此病抓住肾虚为本,湿热血瘀为标这一特点,治以补肾活血,清热利湿,使胞宫胞脉气血运行通畅, 以促进内膜的生长及修复, 防止宫腔粘连再发生。

2.2 分期论治

2.2.1 经期调床-以“通”为主 《妇科切要》中云:“妇人无子,皆有经水不调”,中医向有“种子必先调经,经调自易成孕”之说。此期血室正开,经血以排出为畅,宜调理气血,调节经量,因势利导,针对原发痼疾或病证,使胞宫脉络通畅,盈满之血顺势而下,但注意活血不伤正,化瘀不留瘀。临证以四逆四物汤为底方加减应用,以清热疏肝,养血活血,促经水顺势而下。方中四逆散清热疏肝,使肝气不致郁结,四物汤养血活血,一防耗损太过而伤正,二使瘀血去新血生,鸡血藤、大血藤、茺蔚子,活血化瘀通络,络通则新血至,胞宫冲任得以滋养,内膜血供增加,膜脱则血出有源,加入牛膝引经血下行,血不致淤积胞宫,使胞脉通畅,炙黄芪补气行血,所谓气为血之帅,使血动而流,加少许甘草为使,调和药性。辨病加减,如:子宫肌瘤、子宫内膜息肉等宫内占位性病变,选用山楂、玄参、浙贝母、牡蛎等益气化肉积,消癥散结;子宫腺肌症及内膜异位症選用土鳖虫、水蛭等虫类药物及中成药内异康等增强化瘀之功,轻度宫腔粘连者可适当配伍夏枯草、连翘清热散粘,活血通经。此期勿食、勿用寒凉酸涩之物,以碍经水畅行。

2.2.2 经后期养膜-以“补”为要 此期经血已净,血海空虚,生理变化为阴长阳消,宜滋肾养阴、填补肾精,为后期排卵助孕打下物质基础。调治以补肾为主,兼顾脾。曾倩教授认为肾藏精,内膜的长养需依赖先天肾精的的供养,同时尚需后天水谷精微的充填与滋养,将内膜类比自然界中的土壤,种子的发芽生长依赖于土壤的肥沃,内膜长养亦需脾肾津髓,气血充养。有研究[5-6]发现,补肾中药有类似内分泌激素样作用,提升雌二醇(E2)水平,可增加子宫血流量和子宫内膜厚度,从而提高子宫内膜容受性,故临床选用药物左归饮加减等补肾填精助阴长,其中白术、砂仁等健脾以益气血生化之源,三七花、人参叶等宣散卵泡。《理瀹骈文》提出“外治之理即内治之理,外用之药即内治之药,所异者,法耳”。曾倩教授认为子宫及附件与直肠相邻,且彼此的静脉丛也交互吻合,药物经过直肠轴膜吸收后,使药物能够直接渗透到患者病变部位,因此此期亦可外用补肾活血方(原助孕I号方:菟丝子、枸杞子、覆盆子、续断、丝瓜络、山楂、丹参、山药八味药组成,此方由四川省第三批名中医提供,专科号:ZL201410390113.7,规格50 mL/瓶)经肛门导入,一可消除宫腔内炎症,二能改善子宫内膜血流状态,增加内膜厚度。此期勿使用通经、活血化瘀之力较强之品,以防伤泡碍泡。 2.2.3 妊娠后安胎-补脾滋肾养血,助膜摄胎 胚胎着床后,此期为患者早孕阶段,曾倩教授认为此期应以预防先兆流产及滋养胎元为主,无论患者是否出现腹痛、腰酸及阴道出血等先兆流产症状,均可加用中药进行安胎治疗。《医学衷中参西录》中云:“男女生育,皆赖肾脏作强,肾旺自能萌胎也”,故曾倩教授认为导致胎漏、胎动不安的原因不外乎肾虚、脾虚、气血不足、冲任不固等,其中以肾虚不能系胎,脾虚不能滋养胎元为关键,此阶段以补肾健脾,固胎系胎为主。临证选用寿胎异功散加减,寿胎丸乃张锡纯所创,为历代医家喜用安胎之良方,异功散健脾除湿有助脾胃运化,脾胃健运,气血充盛,胎有所养,方中加用枸杞子,取乙癸同源、精血互生以滋养内膜之意,百合宁心安神,同时可辅以食疗(黄芪10g、枸杞10g、山藥30g等与排骨同炖)以增强补肾固胎之功。此期勿再使用活血化瘀,通经活络之品,以防伤胎碍胎。

3 验案举隅

患者某某,女,32岁,以“发现子宫肌瘤10余年(无增大趋势),1次胎停清宫术后伴月经量少1年余,1次IVF生化后2月余”为主诉,于2018年7月27初诊。平素月经规律:14岁初潮,7/30~33天,量色可,少血块,经行小腹隐痛,腰酸。生育史:G2P0+2,LMP:2018年7月13日,7天净,量少,色可。刻下:月经周期第15天,诉经净至今无性生活,带下量色可,质稀,夹异味,平素怕冷,急躁,易腰酸,脱发,纳眠可,大便长期不成形,小便可,舌淡红, 苔白, 脉细滑。辅查:阴道彩超:子宫大小正常,内膜厚约0.25 cm(单层),前壁分别探及1.7×1.5 cm,1.1×0.9 cm稍弱回声团,附件区未见异常;西医诊断:IVF生化妊娠后;子宫肌瘤;月经量少(内膜薄)。治疗:嘱调治期间严格避孕,择期自孕;中医诊断:不孕症(脾肾两虚兼肝郁);癥瘕;月经量少。治以补肾健脾疏肝。中药处方:菟丝子15g,覆盆子10g,枸杞10g,南沙参30g,茯苓10g,熟地黄10g,山药15g,白术20g,甘草5g,香附10g,砂仁5g。上药12剂,诸药同煎,日1剂,日3次,每次150mL,若月经来潮停药,同时配合外治补肾活血方经肛门导入,每晚1次,每次50mL,使用6天停药。

2018年9月4日二诊,LMP:2018年8月16日,7天净,量较前稍增加,色淡暗,少血块,经期腰酸。刻下:月经周期第20天,诉经净后至今无性生活,带下正常,手心热,烦躁,脱发,纳眠可,近5天大便呈羊屎状,小便黄,舌偏红,苔薄黄,脉滑。方药:①柴胡10g,白芍15g,甘草5g,熟地黄10g,当归5g,川芎5g,牛膝10g,炙黄芪30g,山楂15g,浙贝母10g,鸡血藤15g,大血藤15g,茺蔚子15g。上药6剂,煎煮同前,经期服用。②菟丝子15g,覆盆子10g,当归5g, 白芍15g,熟地黄10g,山药15g,山茱萸10g,茯苓10g,枸杞10g,炙甘草5g,百合20g,郁金10g,玄参10g,三七花5g,王不留行10g。上药15剂,煎煮同前,月经干净后始服,同时辅以补肾活血方经肛门导入,用法同前,使用12天停药。

2018年9月30日三诊,LMP:2018年9月18日,7天净,量较前增加,色淡暗,少血块,经期腰酸较前改善。刻下:月经周期第13天,白带量多,色偏黄,余(-),情绪可,腰部怕冷,脱发改善,纳眠可,二便可,舌红,苔薄白,脉滑。(1)嘱本月试孕,监测BBT;(2)中药继用②8剂,用法同前,继续辅以补肾活血方经肛门导入,均BBT上升6天后停药;(3)若确定妊娠后改服寿胎异功散加减(桑寄生15g,续断10g,南沙参15g,茯苓10g,白术20g,甘草5g,陈皮10g,枸杞15g,百合10g,炙黄芪10g,桑叶15g)煎煮同前。以补肾健脾摄胎。此后患者未再就诊,于2019年8月电话随访时告知产下一男婴。

按语:本案中患者检查提示有子宫肌瘤且内膜薄,考虑生化可能由子宫内膜容受性不良所致,患者既往胎停清宫1次,损伤肾精肾气,患者月经量少、色暗,夹血块,平素腰酸,大便不成形,结合舌脉辨证为脾肾两虚兼肝郁,治以补肾健脾疏肝,且患者就诊时处于排卵期,辅以中药直肠导入以助膜生长。二诊时患者经量增加,诉手心热,心情烦躁,符合肾阴虚表现,故以黄芪归芍左归饮为底方加减补肾填精,患者就诊时为经前期,不久月经将至,故经期以清热疏肝,养血活血,促经水顺势而下为主。三诊时患者诉经量增加,腰酸症状改善,患者就诊时处于围排卵期,嘱患者本月试孕,守上方继服并辅以中药直肠导入,均使用到BBT升高至6天停药。因患者既往有胎停清宫史,故妊娠后无论是否出现先兆流产迹象,均予以服用寿胎异功散以安胎。参考文献

[1]SINGH M, CHAUDHRY P, ASSELIN E. Bridging endometrial receptivity and implantation: network of hormones, cytokines, and growth factors[J]. The Journal of endocrinology, 2011, 210(1):5-14.

[2]MILLER P B, PARNELL B A, BUSHNELL G, et al. Endometrial receptivity defects during IVF cycles with and without letrozole[J]. Human reproduction, 2012, 27(3):881-888.

[3]BORM G, MANNAERTS B. Treatment with the gonadotrophin-releasing hormone antagonist ganirelix in women undergoing ovarian stimulation with recombinant follicle stimulating hormone is effective, safe and convenient: results of a controlled, randomized, multicentre trial[J]. Human Reproduction, 2000, 15(7):1490-8.

[4]储志燕, 张晓甦. 张晓甦教授治疗宫腔粘连经验[J]. 四川中医, 2018(7).

[5]谭湘萍, 潘智超, 麦泳仪,等. 补肾中药改善IVF-ET周期卵巢储备功能和子宫内膜容受性的Meta[J]. 分析中国现代应用药学, 2015, 32(3):347~355.

[6]宋维维. 补肾活血法改善不孕症患者子宫内膜容受性的临床疗效观察[D]. 南京:南京中医药大学, 2012:14.

(收稿日期:2019-12-30 编辑:刘 斌)

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